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颅面部及下颏整形美容手术知情同意书姓名：________________性别:_________年龄：__________科别床号：_________病案号：________________治疗建议和介绍：医师已经告知就医者需要在___________________麻醉下进行_______________________________________术。根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或其监护人的签字同意。现依法告知如下：
一、禁忌症就医者应如实将自己的既往病史告诉医生，以便医生正确判断和治疗。尤其是下列疾病：严重精神异常、心理障碍、人格障碍、重要器官功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染、严重高血压、心脑血管和肝肾疾病、使用抗凝药物、大剂量激素等药物、女性妊娠哺乳以及经期一般不宜手术。若隐瞒病史而因此出现的不良后果，由就医者负责。
二、医疗风险就医者须知与承诺就医者已经被告知关于医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同的情况有所不同，就医者被告知可与医生讨论有关手术的具体内容，如果有特殊的问题可与医生讨论。
1、就医者理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；
2、就医者理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；
3、就医者理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
4、就医者理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；
5、就医者理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
6、就医者理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
（1）出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
（2）感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
（3）瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
（4）手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。
（5）可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
（6）任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
7、就医者理解我的操作需要多位医生共同进行。我并未得到操作百分之百成功的许诺。
8、就医者授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置(包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等)。
9、就医者理解和接受手术前后的拍照，并同意医院将照片用于学术交流、发表论文、科研和教学。10、就医者对本次手术的适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗摄影已经有了明确的认识，表示同意。经慎重考虑，决定接受手术。
三、特殊风险1.面部手术的切口通常选用头皮冠状切口、睑缘切口、口腔内、下颌部切口等，虽然较隐蔽，但仍有严重切口疤痕、秃发、睑外翻等风险。2、口腔内手术不属无菌手术，容易引起感染，手术前后须保持口腔清洁卫生。3、颅面部手术后1—2周内有发生头面部积液，出血，血肿和感染的风险，4、术中有损伤面部神经，血管等重要组织的风险，术后可能出现抬眉不能、闭眼不能、鼻唇沟变浅、眶区麻术、口唇皮肤麻木、面部不对称、讲话不流利等症状，影响外观及功能，轻者3—6个月后有恢复可能，重者则需要进一步进行相关治疗，有无法恢复的风险。5、颅颌面手术常需分次手术，本次手术后，仍有可能再次进行相关部位的整形和重塑手术；手术间隔通常在半年至一年左右。6、颧骨肥大矫正手术中需截除部分颧骨，手术中可能累及上颌窦等部位，有导致感染的风险。7、颧骨肥大矫正手术后可能出现局部骨块移动、两侧不对称、张闭口障碍等异常情况，应及时复诊，以便进一步处理。8、手术中截骨的精度不可能绝对精确，两侧可能会有一定程度的不对称，颧骨处可能会不够平整。9、隆颏术所置入的假体为人工材料，有被机体排异而外露的可能，假体有引起骨吸收的风险。10、隆颏术后，面部尤其是面下1/3部，视觉上会较术前略长，面部也会略显消瘦。11、颏前移术和隆颏术时有损伤颏孔神经，造成暂时性或永久性下唇感觉麻木或异常的风险。12、因假体规格有限，严重小颌或颏后缩者可能不能达到完全满意的效果，隆颏术不能完全纠正原有的下颌不对称或偏颏。13、颅颌面部手术常需要植入人工代用品和植入性医疗器械，具有一定风险，例如：有排异反应、容易感染等风险，会造成植入物外露和手术失败；如有发生排异反应的迹象{红，肿，移植物外露迹象等}应尽早来院复诊，人工代用品和植入性医疗器械不能保证永久不损坏，一旦损坏，，会使其功能丧失或变形，使用人工代用品和植入性医疗器械有时并不能完全达到诊断和治疗的要求，可根据需要进一步治疗或手术。14、其他：就医者签名：______________________签名日期年月日如果就医者无法签署知情同意书，请其授权的亲属签名。就医者授权亲属签名:_______________与就医者关系:_____________签名日期年月日院方承诺●尊重就医者隐私权，未经患者本人或其监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病历资料。●未经就医者本人或其监护人同意，不将手术前后拍摄的照片用于广告宣传和商业用途。●院方承诺所使用的医用植入物均经过国家和上海市有关部门的批准。医生陈述我已经告知就医者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险，并且解答了就医者关于此次手术的相关问题。医生签名：_______________________签名日期年月日
