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药事管理案例分紧孙凯析之齐二药事件

药事管理案例分紧孙凯析之齐二药事件

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齐二药事件事件儿至景简介:

2006年4月底,广东中山三院传染病科先后发现多来自例急性肾功能衰竭,于是,院方立即组织多学科的专家会诊,结果发现,所有出现不良反应的患者,都注射过同一种药物——齐齐哈尔第二制药有限公司生产的亮菌甲素注射液。这一信息报送到了广东省药品不良反应监测中心。省药监局稽查分局立即对涉案的药品进行了控制,并且进行抽样送药检所检验。省药检所的工作人员连夜对齐药二厂这一批次的样品进行检测分析。省药检所所长谢志洁说,在厂家提供的处方配比360问答里,有两种辅料是用量最大的,一个是丙二醇,一个是聚乙二醇四百。丙二醇是注射剂里经常用的辅料,聚乙二醇四百则比较何协表赶队许粒航厂双较少用。因此集中排查聚乙二醇四百的毒性。可是,经过五天五夜排查,没有发现证明聚乙二醇四百有毒性的东西。

经过相关人员的努力下,终于找到了聚乙二醇四百可能降解的产物里有二甘醇,这个二甘醇是能带来肾毒性的。聚乙二醇四百在降解过程中会产生微量的二甘醇,但是,末次者省围左八更二甘醇在注射液中的含细帝酸染材良初服下映举量不应该高于聚乙二醇四百的含量义农度乎部般风,然而经检测,这批注射液二甘醇的含量却高于聚乙二醇四百,这一发现为最终找到原因打开了突破口。“这个时候我们就怀疑它可能用二甘醇代替了丙二醇。”

  通过进一步的事件分析:建议:

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